臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收申請表

           （三級乙等以下醫院）

              □初次驗收     □換證驗收

一．基因擴增檢驗實驗室基本情況

（一）實驗室所屬法人單位名稱:                                  

地址:                                                       

郵編:                         

法定代表人:                  實驗室負責人:                   

聯系人：                 email:                            

電話:                          傳真:                         

    （二）實驗室總人數:            名

        ( 其中初級職稱人員       名，占    ％；中級職稱人員       名，占     ％；副高級職稱人員     名，占     ％；高級職稱人員     名，占     ％。)，其中已獲培訓上崗證人員      人。

     （三）（換證驗收需填寫此項）

上次驗收時間：       年   月     日  

上次驗收合格證書編號：               原證書有效期至：     年   月   日

二．提供資料狀況

（一）《醫療機構執業許可證》復印件;

（二）擬設置基因擴增檢驗實驗室醫院的醫療衛生資源狀況、對臨床基因擴增檢驗的需求情況以及實驗室運行的預測分析（如為換證驗收，此項不需填寫）；

（三）擬（已）設基因擴增檢驗實驗室的設置平面圖；

    （四）實驗室主要負責人簡歷表(見附表1);

（五）實驗室工作人員一覽表(見附表2);

（六）主要儀器設備表(見附表3);

（七）擬（已）開展的臨床基因擴增檢驗項目(見附表4);

（八）實驗室相關程序文件和標準操作程序（SOP）目錄;

（九）檢驗報告樣單   份;

（十）其它有關質量文件名稱或證明材料。

三．希望驗收時間為      年   月   日至    年    月    日

四．聲明

    本實驗室自愿申請河北省臨床檢驗中心組織的技術驗收，并愿承擔下列義務：

（1）遵守《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》和《臨床基因擴增檢驗實驗室工作規范》及有關規定；

（2）不論能否獲準驗收，預付驗收階段所需的全部費用。

                  申請單位法定代表人（簽名）：

                  申請單位（蓋章）

                                        年   月   日

附表1：

               實驗室主要負責人簡歷表

附表4

                  擬（已）開展的臨床基因擴增檢驗項目