登記編號：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證申請表
(特別提醒：本申請表屬申報(bào)樣板，供申請人提前準(zhǔn)備資料參考用，不能直接填寫申報(bào)，請登錄廣東省食品藥品監(jiān)督管理局企業(yè)網(wǎng)上辦事平臺http://219.135.157.143進(jìn)行申報(bào)。)
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申請單位： |
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（公章） | |
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填報(bào)日期： |
年 月 日 | ||
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國家食品藥品監(jiān)督管理局制
填 寫 說 明
一、登記編號由省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局填寫。
一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、注冊地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別
按衛(wèi)生部門核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫。
二、 電話號碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號。
三、 配制地址應(yīng)按制劑實(shí)際配制所在地址填寫。
四、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》證號和配制范圍按國家食品藥
品監(jiān)督管理局規(guī)定的編號方法及制劑類別填寫。
五、 制劑品種名稱應(yīng)按照省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品
監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的制劑品種名稱填寫。
六、 配制能力計(jì)算單位：瓶、支、片、粒、袋等。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 |
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注冊地址 |
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郵編 |
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配制地址 |
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原制劑許可證證號 |
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始建時(shí)間 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 |
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法定代表人 |
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分管院長 |
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職稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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制劑室負(fù)責(zé)人 |
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職稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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文化程度 |
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職務(wù) |
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任職時(shí)間 |
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質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人 |
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職稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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文化程度 |
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職務(wù) |
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任職時(shí)間 |
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藥檢室負(fù)責(zé)人 |
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職稱 |
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所學(xué)專業(yè) |
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文化程度 |
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職務(wù) |
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任職時(shí)間 |
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聯(lián)系人 |
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電話 |
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傳真 |
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手機(jī) |
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制劑配制總?cè)藬?shù)(人) |
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其中研究生學(xué)歷(人) |
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大學(xué)本科學(xué)歷（人） |
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大專學(xué)歷（人） |
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制劑室建筑面積 |
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固定資產(chǎn)原值（萬元） |
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經(jīng)批準(zhǔn)配制品種數(shù) |
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常年配制品種數(shù) |
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配制范圍 |
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備注 |
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配制室名稱 |
劑 型 |
年配制能力 |
計(jì)算單位 |
潔凈級別 | |
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備注 |
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注：填寫空間不夠，可另加附頁。
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制劑品種名稱 |
劑型 |
規(guī)格 |
批準(zhǔn)文號 |
執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) |
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注：填寫空間不夠，可另加附頁
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設(shè)區(qū)的市級（食品）藥品監(jiān)督管理部門推薦 意見 |
負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人： 年 月 日 |
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省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局審核意見 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 注冊地址：
新核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》證號：
法定代表人： 制劑室負(fù)責(zé)人： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 配制地址：
配制范圍：
審批結(jié)論：
審批人： 審核人： 經(jīng)辦人：
年 月 日 |